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  鉴定机构名称:AG平台网址

  鉴定事项:法医临床鉴定

  主办鉴定人:赵强

  鉴定完成日期:2016 年3月18 日

  法院是否采信:是

  供稿:AG平台网址 赵强

  审稿:AG平台网址 李毅

  巴中市司法局 赵谨 何敏

  四川省司法厅 杨天永

  司法鉴定科学研究院 沈寒坚 夏文涛

  检索主题词:AG平台网址 锁骨骨折内固定术畸形愈合的医疗过错 法医临床鉴定

  二、案例正文采集

  AG平台网址对锁骨骨折内固定术后

  畸形愈合并肩关节功能障碍的医疗过错鉴定

  【案情简介】

  任某,男,61岁,因交通事故损伤致右锁骨骨折于某年因交通事故损伤致右锁骨骨折于2015年6月2日在某医院住院诊治,6月4日经行右锁骨切开复位内固定术,6月17日好转出院,术后4月余在该医院复查X片见内固定螺钉松动,术后9月来所因右锁骨骨折畸形愈合和右肩关节功能严重障碍要求进行医疗过错行为鉴定。

  【鉴定过程】

  (一)鉴定材料摘要:

  1、病历摘录病历摘要:任某因“外伤致右肩部疼痛、活动受限3天”入院,查体:右肩锁部稍肿胀、明显压痛,可见畸形,深呼吸及咳嗽时疼痛加重,右肩部活动功能受限,右手末梢血循感觉可。2015年6月2日DR1示右锁骨肩峰端骨皮质不连续,骨小梁断裂,断端间距增宽。6月4日在臂丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术的手术记录单记载:取右侧肩锁部断端为中心切口,依次切开皮肤、皮下、筋膜后,暴露出骨折断端,术中见右锁骨粉碎性骨折,断端错位明显,可见周围软组织瘀血、肿胀;清理断端软组织和凝血块后复位,检查对位对线良好,植入钢板,拧入螺钉,C臂透视见骨折对位对线可,内固定物无松动,冲洗术区,严格止血,分层缝合,安返病房,术前术后诊断:右锁骨骨折。术后积极加强抗炎对症支持治疗,逐渐加强肩关节功能锻炼,现病情好转于术后13天出院。出院诊断:1、右锁骨肩峰端骨折;2、2型糖尿病。出院医嘱:1、继续院外巩固治疗,建议到内科进一步控制血糖,并在医师指导下行功能锻炼;2、定期复查DR,了解骨折愈合情况;3、门诊随访,不适及时随访,每周一次;4、骨折完全愈合后取出内固定;5、院外可能发生切口感染,内固定松动、断裂,骨折断端移位,骨折畸形愈合,延迟愈合、不愈合,伤肢活动受限甚至关节僵硬等。

  2、某医院门诊2015年10月13日DR2复查(术后4月)DR报告示:右锁骨中外端骨折,经钢板螺钉内固定术后,断端对位对线较好,骨折线模糊,近端见1枚螺钉略显上移。检查意见:右锁骨中外端骨折。

  3、某医院门诊2016年2月26日DR3复查(术后8月)报告示:断端轻度向上成角畸形生长,见明显骨痂生长、近端及远端两枚螺钉松动致钢板近端上翘。检查意见:右锁骨远端骨折畸形生长,钢板及螺钉轻度松动。

  4、被鉴定人任某的陈述:在某医院住院行右锁骨骨折切开复位内固定术刚刚术后10天,科室主任及主治医生就拿来纱布做的绳子拴在我的床旁,要求我开始锻炼,叫双手抓住绳子一拉一放,早、中、晚必须锻炼,时间达30分钟,我为了尽快恢复只好忍痛锻炼,出院后一直坚持到术后4月,人确实受不了,手也麻木疼痛,而且一直无法抬肩、举手等活动,就去复查X片,结果发现钢板松动,断端畸形愈合,我于是拿着X片到科室找到科主任,科主任叫我再观察一段时间若无好转只好做第二次手术,我说我不想再做第二次手术了我受不了这种折磨。术后8月我又到某医院复查X片,结果不但没有好转反而更加严重,右肩关节活动更加困难。

  (二)法医学检验

  1、检验规范

  根据《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)与AG平台网址作业指导书,于某年3月4日在AG平台网址对被鉴定人任某进行法医临床学检查。

  2、检验所见

  任某自述目前主要是右肩部疼痛、麻木,举不起来。查体:神志清楚,查体合作,一般情况好。右锁骨及右肩部区皮肤有一处弧形手术瘢痕,约7×0.4cm大小,右锁骨外段局部凹陷,外端向下、向前方突起,局部压痛明显。右肩关节前屈上举90°,后伸20°,外展上举90°内收10°,贴臂内旋10°,贴臂外旋10°,过度活动时疼痛难忍。余未查及明显异常。

  阅片所见:

  复阅送检的某医院2015年6月2日胸部DR平1片示右锁骨肩峰端骨折,仅一处骨折线,断端稍分离;某医院2015年10月13日胸部DR平片DR2片示右锁骨外段经钢板螺钉内固定术后,右锁骨外段下缘见多处骨折线及其附近多个碎骨快,钢板上的远端螺钉和近端螺钉松动、上移,内端钢板上翘,外侧钢板下移;某医院2016年2月26日胸部DR平片DR3片示右锁骨外段经钢板螺钉内固定术后,右锁骨外段下移错位畸形愈合,钢板、螺钉松动、上移,内端钢板上翘,外侧钢板下移,屈型钢板的外端嵌在右肩关节内。

  【分析说明】

  (一)医疗过错行为分析

  1.手术方式、术中操作处置不当。依据《诊疗护理操作规范、常规》显示:锁骨骨折的手术治疗适用于手法复位失败合并血管神经受压或损伤、锁骨外侧端粉碎性骨折及肩锁关节脱位者,而任某在住院期间的首次胸部DR1片示右锁骨肩峰端骨折,仅一处骨折线,断端稍分离,临床上也没有骨折处血管神经损伤的表现,可以采取保守治疗方法+右前臂三角巾悬吊制动,也可以选用克氏针或髓内钉内固定+右前臂三角巾悬吊制动,该医院采用了曲折型四孔钢板内固定骨折,在右锁骨外端很窄小的骨折部位钉入四枚螺钉,不但对骨折的愈合不利,反而容易加重骨折处的损伤,加大骨折处再次骨折或形成粉碎性骨折的机率;如果术中发现右锁骨肩峰端骨折呈粉碎性改变,其处理方法是清除骨碎片,将锁骨外端骨折的近断端进行上短、下长,呈斜面的断端修整即可,不能采用曲折型四孔钢板螺钉内固定骨折,任某术后4月出院后首次复查DR2片见右锁骨外段经钢板螺钉内固定术后,右锁骨外段下缘见多处骨折线及其附近多个碎骨块,钢板上的远端螺钉和近端螺钉松动、上移,内端钢板上翘,外侧钢板下移,说明该医院手术方式选择及术中操作处置不当,在原骨折处造成了新的骨折。

  2.术后处理不当。依据肩关节结构骨骨折内固定术治疗后,常因肌肉肌腱各向应力作用对内固定器产生影响,需要对肩关节结构骨骨折内固定术后用三角巾悬吊前臂制动或肩部石膏托外固定4周才可练习活动;出院医嘱“在医师指导下行功能锻炼”、任某陈述和院外期间在该院两次DR复查等均表明该医院不但没有在内固定术后固定制动,也没有在规定制动4周以上就才医嘱练习活动右肩关节,而是在任某住院期间右锁骨肩峰端骨折钢板螺钉内骨固定术后10天就医嘱并实施练习活动右肩关节,出院医嘱继续锻炼,首次发现问题仍然医嘱任某继续锻炼,导致任某右锁骨骨折内固定术后钢板螺钉松动,移位,骨折加重,右锁骨骨折畸形愈合,右肩关节功能严重障碍。

  (二)损害后果分析

  医方的医疗过错行为损伤了患者任某的身体健康,造成了任某右锁骨骨折畸形愈合,右肩关节功能严重障碍及其由此评定的伤残等级等损失。

  (三)因果关系评定

  该医院在对任某的诊疗活动中的上述医疗过错行为,是导致任某右锁骨骨折畸形愈合,右肩关节功能严重障碍及其由此评定的伤残等级等后果的主要原因,与上述损害后果之间有主要因果关系,其参与度为60-70%;任某交通事故损伤致右锁骨外端骨折是医方右锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术后可能导致右锁骨外端骨折畸形愈合,右肩关节功能严重障碍及其由此评定的伤残等级等后果的基础原因,与上述损害后果之间有次要因果关系,其参与度为30-40%。

  【鉴定意见】

  某医院在对任某的诊疗活动中有违反诊疗护理操作规范、常规的医疗过错行为,主要是对任某右锁骨肩峰端骨折的手术操作处置不当和术后处理不当,与任某右锁骨骨折畸形愈合,右肩关节功能严重障碍及其由此评定的伤残等级等后果之间有主要因果关系;任某的右锁骨外端骨折是术后可能导致右锁骨外端骨折畸形愈合,右肩关节功能严重障碍及其由此评定的伤残等级等后果的基础原因,与上述损害后果之间有次要因果关系。

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